探花 91 0604【模式选拔】血凝、抗凝和纤溶系统与血栓弹力求

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【生感性止血】  三个时相   局部血管痉挛收缩  

1. 当血管毁伤时，会反射性引起血管收缩

2. 肌源性因素引起血管收缩

3. 血小板激活可开释5-HT，TXA2缩血管物资，引起血管收缩。

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血小板血栓造成（初期止血）  

粘附

·      血管毁伤使得血管皮下组织暴傲气胶原纤维，血小板有契机与胶原纤维相逢迎，从而激活血小板。从而促进粘附的发生，这是生感性止血的第一步，不错将血小板锚定在受毁伤部位。

一本道

聚合、开释

·      随后，通过血小板的聚合和开释，血小板开释多种的致聚剂，使更多的血小板聚合在受损部位，从而造成血小板血栓。

纤维卵白凝块造成与保管(二期止血）  

在血管受损同期，激活体内的凝血系统，使得在血浆华夏本呈熔化情景的纤维卵白原合成不溶性的纤维卵白（血凝）

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止血中的作用   血管因素  

血管性血友病因子（vWF）

·      1. 抒发并开释血管性血友病因子（vWF），导致血小板在毁伤部位的粘讴颂聚合

组织因子FIII（TF）

·      2. 抒发并开释组织因子FIII（TF），启动外源性凝血。

因子XII

·      3. 基底胶原暴漏，激活因子XII，启动内源性凝血

凝血酶调治卵白TM

·      4. 抒发并开释凝血酶调治卵白TM，启动卵白质C系统，调治血一氧化氮浓度影响血小板功能，通过抒发并开释内皮素增强血管收缩。

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血小板  

磷脂名义

·      1. 激活的血小板为凝血因子提供磷脂名义，参与内/外性凝血门道。

质膜名义

·      2. 血小板质膜名义逢迎许多凝血因子：a-颗粒开释凝血因子，促进血凝。

内收缩卵白

·      3. 血小板内收缩卵白，使血块收缩，挤出血清造成坚实的止血栓，参与二期止血。

糖卵白Ib

·      4. 血小板膜糖卵白Ib当作受体，通过vWF的桥梁作用，使血小板粘附于受损内皮下的胶原纤维，造成血小板血栓，机械性开辟受损血管。

糖卵白IIb，IIIa

·      5. 血小板膜及糖卵白IIb，IIIa，通过纤维卵白原相互贯穿而致血小板聚合。

活性物资

·      6. 聚合后的血小板活化，分泌或开释一系列活性物资，如血栓烷TXA2，血小板第3因子(PF3)。

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凝血系统  

纤维卵白血栓

·      血管内皮毁伤，启动外源性及内源性凝血门道，在PF3等的参与下，经过一系列酶解反应造成纤维卵白血栓。血栓填塞于血管毁伤部位，使出血罢手。

凝血酶

·      同期，凝血经由中造成的凝血酶等还具有多种促进血液凝固及止血的盘曲作用。

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【血液凝固】   凝血因子  血凝  

血液凝固其本体是血浆中可溶性的纤维卵白转动为不溶性纤维卵白的经由

血凝是由一系列凝血因子参与的，复杂的卵白质酶解经由

凝血本体是一系列凝血因子接踵酶解激活的级联放大反应

定名  

凝血因子是血浆中径直参与血液凝固的物资，统称为凝血因子。

按海外定名法罗马数字编码的有12种，为凝血因子I-XII。

结构与生物学特色  

1. 除了Fvi是Ca离子，其余均为卵白质

2. 好多因子是丝氨酸卵白酶，FII，FVII，FX，FXI，FXII和前激肽开释酶。

3. 宽泛情况下以无活性的酶原方式存在。

4. FII，FVII，FIX，FX在合成经由中，需要维生素K的参与，成为依赖维生素K的凝血因子。

5. 在这些凝血因子中，FIII，FV，FVIII，高分子激肽原可大大加快凝血速率，称为辅因子。

6. 在这些凝血因子中，最不相识的是FV，FVIII，只存在崭新血浆中。

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三个基本圭臬   凝血酶原酶复合物的造成（FX的活化）  

内源性凝血门道

·      所参与的凝血因子一皆开头于血液内

外源性凝血门道

·      是指所波及的凝血因子除了来自于血液，还有组织因子III开头于血液外

·      该门道可被称为组织因子门道

凝血酶原FII活化成为凝血酶（FII活化）  纤维卵白原FI转动为纤维卵白（FI的活化）   

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级联放大反应   1.正反馈经由  2.Ca离子参与，促凝作用庸俗  3.在体内，当组织和器官毁伤时，暴傲气的组织因子和胶原可鉴识启动外源性和内源性凝血门道  4.外源性凝血门道造成的凝血酶量荒谬少， 但起到了正反馈调治作用，不错激活内源性凝血门道的因子，从而完成通盘凝血经由。  

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【抗凝系统】  界说   抗凝系统是针关于凝血经由所拮抗的系统。  

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抗凝作用  血管内皮细胞  

自然樊篱

·      无缺的内皮细胞组成自然樊篱，不错防备凝血因子，血小板与内皮下要素斗争，幸免凝血系统的激活和血小板的激活。

多种生物活性物资

·      1.硫酸乙酰肝素卵白多糖---与抗凝酶逢迎灭活多种凝血因子

·      2.凝血酶调治卵白---通过卵白质C系统灭活活化的FV，FVIII。

·      3.合成组织因子门道扼制物，扼制外源性凝血门道

·      4.分泌的PGI2，NO不错扼制血小板聚合

·      5.合成的组织型纤溶酶原激活物不错激活纤溶系统。

吸附，稀释和吞吃作用  

1. 纤维卵白与凝血酶有高效亲和力，在凝血经由中产生的凝血酶，节略85%-90%，都不错被纤维卵白所吸附，这不仅加快局部凝血反应的进行，还不错幸免凝血酶的扩散。

2. 即就是极少参加血液的活化的凝血因子，可很快被血液稀释，被血浆中抗凝物资所灭活

3. 单核--巨噬细胞吞吃

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生感性抗凝物资  

1.内源性凝血的抗凝系统

·      (1)抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)

·      由肝脏和血管内皮细胞产生

·      AT-Ⅲ在肝素的介导下可与活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活化中心的丝卵白残基逢迎而使其灭活。

·      AT-Ⅲ占血浆抗凝酶活性的70%，其水平裁减可发生血栓或弥散性血管内凝血（DIC）

·      (2）肝素辅因子-Ⅱ，约灭活30%凝血酶

·      (3)凝血酶调治卵白（throbomodulin TM)

·      (4） 卵白质C系统：卵白C（PC）和卵白S （PS）

·      以酶原方式存在于血浆中

·      不错灭活活化的FIII，FV产生抗凝作用。

·      活化的卵白质C 还有促进纤溶的作用。

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2.外源性凝血因子的扼制因子

·      组织因子门道扼制物(TFPI)

·      主要由血管内皮细胞产生

·      是组织因子、-VII因子和X因子的自然扼制物

·      其与活化的FX逢迎后，再与活化的FVII--组织因子复合物相逢迎而扼制其活性。

·      其不阻断组织因子关于外源性凝血门道的启动，是体内主要的生感性抗凝物资。

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【纤溶系统】  界说   纤维卵白的熔化：纤维卵白被办法液化的经由，称为纤维卵白熔化。  若纤溶亢进，可因止血栓的提前熔化有再次出血的风险  若纤溶低下，可能出血血栓栓塞。  

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组成   1. 纤溶酶原  

宽泛情况下，血浆中的纤溶酶所以无活性的纤溶酶原方式存在

2. 纤溶酶  

纤维酶原在激活物的作用下，发生水解，李宗瑞继母造成有活性的纤溶酶。

活化的纤溶酶属于丝氨酸卵白酶

作用于纤维卵白和纤维卵白原

纤维卵白降解家具 (FDP)

·      PL 降解纤维卵白原产生 X 片断、Y 片断及 D、E 片断；降解纤维卵白则产生 x'、Y'、D-D、E' 片断。

·      与纤维卵白单体不同，纤维卵白裂解家具（FDP）不会相互凝集。

纤溶酶关于许多凝血因子有降解作用，当纤溶亢进时，会出现出血倾向。

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3. 纤溶酶原激活物  

组织型纤溶酶原激活物t-PA

·      最盘曲的纤溶酶原激活物，主要由内皮细胞产生

·      在宽泛情况下，刚分泌出的t-PA激活作用很弱，然而，在纤维卵白存在的情况下，t-PA活性大大增多，激活的效应也不错增强数千倍，这有助于将纤溶经由放置在血凝块局部，并局部增强。

尿激酶型纤溶酶原激活物u-PA

·      肾小管，连合管的上皮细胞产生。

活化的FXII

·      活化的FXII，激肽开释酶也不错激活纤溶酶原，也就是说，当FXII启动内源性凝血门道时，也启动激活纤溶酶原，凝血与纤溶同期进行，相互配合，相互均衡。

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4. 纤溶酶原扼制物  

纤溶酶原激活物扼制剂（PAI-1）

·      主要由血管内皮细胞产生，通过与t-PA，u-PA逢迎，使两者灭活。

α2 抗纤溶酶 (α2-AP)

·      a2-抗纤溶酶主要由肝脏产生，通过与纤溶酶逢迎，扼制纤溶酶活性。

α2-巨球卵白

·      扼制纤溶酶，也可扼制凝血酶、激肽开释酶等。

C1 扼制物（补体 C1 扼制物）

·      扼制激肽开释酶和 XIIa 对纤溶酶的激活。

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【血栓弹力求】   界说   血栓弹力求是在体外模拟东谈主体体内血液凝固动态变化（包括纤维卵白的造成速率、熔化情景和凝状的坚固性、弹力度)的一种检测技术。  血栓弹力求是通过血栓弹力仪描摹出的特殊图形。  TEG图形无缺的描摹了从凝血到纤溶的通盘经由，它所以时候为横坐标，振幅为纵坐主见图形  

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物理学旨趣   将盛血杯安置在能以 4°45' 角度来去动掸的反应池上，杯壁与圆柱体中间盛放血液。  当加入钙和高岭土等激活剂时，血液运行凝固，杯与圆柱体之间因纤维卵白黏附性而产生阻力，杯的动掸带动圆柱体同期阐述，跟着纤维卵白的增多阻力也阻抑增大，杯带动圆柱体的阐述也随之变化，圆柱体阐述切割磁力线产生电流，电流改造为数字信号，此信号通过传感器网罗并描摹造成突出的血栓弹力求。  

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检测类型  普通血栓弹力求检测(高岭土)  快速血栓弹力求检测(高岭土+组织因子)  肝素酶对比检测（高岭土+肝素酶）  血小板图检测(AA、ADP、AA+ADP)  

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TEG主要参数   （1） 凝血反当令候（R，reaction time）  暗示被检样品中尚无纤维卵白造成  指凝血系统启动到纤维卵白凝块运行造成的时候，反应了凝血因子的综互助用。  很猛进度上反应了凝血因子的储备，相同于凝血通例中的凝血酶原时候和活化部分凝血活酶时候。  若R值蔓延，指示凝血因子贫困或者受抗凝剂的影响，呈低凝情景，出血风险大，违抗则指示凝血因子活性增强，呈高凝情景，血栓造成风险大。  参考边界为5～10分钟  

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（2） 血液凝固时候（K）   暗示被检样品中运行造成纤维卵白，具有一定的坚固性；  凝血运行至TEG描记图振幅达20mm所需的时候。  参考边界为1～3分钟   （3） 凝固角（α）   暗示血栓的弹性的大小  血凝块造成点到弧线最大弧度作水平线和切线的夹角，与K值共同反应纤维卵白水随和部分血小板的功能。  若K值蔓延、α角收缩，指示纤维卵白水平或功能低下，可补充冷千里淀改造；  违抗则指示纤维卵白水平或功能增强，需行降纤治愈。  参考边界为53°～72°  （4） 最大振幅（MA）  暗示血栓造成的最大幅度  血凝块的最大强度或硬度，主要反应血小板的数目及功能。  若MA值增大，指示血小板活性增高，违抗则指示血小板活性低下，如有出血，可补充血小板改造。  参考边界为50～70mm  （5） MA后30min血凝块减少速率(LY30)   暗示凝固时候至最大振幅的时候。血栓弹力求均用血栓弹力求仪进行检测。  指MA信服后30min内血块消融的比例，反应纤溶情景。若LY30增大，指示纤溶亢进。  参考边界为0～75%  （6）EPL 值   瞻望在 MA 值信服后 30 min 内，血块将要熔化的百分比（%），作用同 LY30。EPL=（MA-A30）/MA×100%，EPL > 15%，指示纤溶亢进。  参考区间：0% ~ 15%。  （7） 概括凝血指数(CI)   是由R、K、α角及MA逢迎推算出，反应凝血的概括情景。CI＞3指示高凝，CI＜-3指示低凝。  参考边界为-3～3  

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TEG的临床左右   监测凝血功能   查找出血原因  评估凝血全貌，判断凝血情景（低凝、高凝、宽泛）  领导要素输血   鉴别输注血液的不同要素  出血原因分析，领导要素输血笔据出血原因，明确需要输血要素，缺什么，补什么。* R时候蔓延-补充血浆；* K时候蔓延、Angle角裁减-补充冷千里淀（纤维卵白原）；* MA值裁减-补充血小板；* LY30/EPL升高-抗纤溶。  

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判断肝素的成果   领导抗血栓治愈  评估血栓风险。TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切筹办。  评估抗血小板药物治愈成果   监测抗凝、抗血小板治愈的成果  不雅察抗凝药物疗效，通过普通TEG前后对比评价抗凝（肝素、低分子肝素、华法林、新式抗凝药）疗效。  评估AA及ADP门道抗血小板药物药效。  会诊纤溶亢进   提供DIC分期依据  协助会诊DIC。TEG玩忽对DIC进行分期（高凝期、低凝期、纤溶亢进期），协助会诊治愈。  

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影响血栓弹力求的因素   血液标本   红细胞的聚合情景  红细胞的刚性  血凝的速率  纤维卵白熔化系统活性的上下等  

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操作经由   东谈主为的操作弊端；  血样的保存方式  全血激活时候的把控；  

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检测样本的复温温度  

当今的血栓弹力求现实通过仪器是对反应杯进行预热均衡至37℃的设施来模拟体内的温度环境。关联词关于血样的预贬责、激活经由一般都发生在室温环境（25℃）下（或因地域的不同，室内温度不一致）。

在现实经由中，25℃的血样还是注入反应杯，凝血级联反应已经运行。25℃样本需招揽宽裕热量才智达到所需的37℃要求，而样本招揽热量的时候亦计较在血栓弹力求现实的R时候内，这会在一定进度下对血栓弹力求最终的现实驱散产生影响。

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TEG的局限性   1） 监测中的温度必须在37℃。  2） 宽泛值边界较大。  3） 在用于药物疗效评价时容易受到肝药酶P450系统的影响。  4） 无法监测到血小板和血管内皮所导致的凝血功能拦截。【参考文件】 

[1] 杨志青. 图表版读懂凝血经由，抗凝及纤溶[EB/OL]//微信公众平台. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU5Nzk1MzE5OA==&mid=2247483716&idx=1&sn=9eeacf21ab8a4daf51718bdd87513f88&chksm=fe4ade85c93d57932bda8a3de92b775fdf50db66e0a269065f4b09f3e7f2e9737e791ffa297a#rd.

[2] 糖糖. 血栓弹力求最强漫画解读，你知谈的不知谈的都在这里了[EB/OL]//微信公众平台. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI2NTY4NjUyNg==&mid=2247504292&idx=1&sn=fab53168a3c6181dea289286db3724fa&chksm=ea9b0d35ddec84234ac641a85ee2902c741efd5c9d60e60b320fdcb073c2bbd70abe98ffb4d0#rd.

[3] 全面解析血栓弹力求[EB/OL]//微信公众平台. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg3NzY3ODgwMw==&mid=2247484482&idx=1&sn=e2fa56adb06d95a9ac53886d023edaf8&chksm=cf1e1dfef86994e83988556dc21b4289263db3e339e1dc51fb889d3ee3bc4639dd90bcd80e0a#rd.

[4] 点我暄和👉. 一文读懂 | TEG血栓弹力求的各模式标及临床兴趣兴趣[EB/OL]//微信公众平台. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI3NDEwMDYzOA==&mid=2649838218&idx=1&sn=a51eb895bf3a806a708c777619c82207&chksm=f31cca7bc46b436d4c05cadd7a791c44395c2f592b02dbacaee8b4fe8c343f2294e57361664f#rd.

[5] 宁静致远. 「3 步走」设施探花 91，教你简短掌持血栓弹力求！[EB/OL]//微信公众平台. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5ODk1NjQwMg==&mid=2656093680&idx=1&sn=c8fb2fd047ea892b873f0b44bd5428dd&chksm=8b2dc0edbc5a49fb26feb516c589753f0e3750b9f44881f5808ee04970c1cb95287bdfa2ffd7#rd.

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